von Dr. med. Johannes Reinmüller
Die Konferenz fand auch dieses Jahr im Kurhaus Wiesbaden in
Kooperation der beiden Fachgesellschaften DGPRÄC (ehem. VDPC) und der GÄCD
statt.
Die Vorsitzenden; Herr Dr. Hermann Lampe und Herr Dr.
Christoph Lenzen, begrüßten die Teilnehmer dieser zweiten Konferenz zum Thema
Dermal Filler, die als Folgeveranstaltung
zwei Jahren nach der vorausgegangen Konsensuskonferenz 2004 einberufen wurde.
Zwischenzeitlich werden nicht nur neue Produkte auf dem Markt angeboten,
sondern auch die Datenlage zu bekannten Produkten sei verbreitert, Anlass genug
für dieses Treffen. Wegen Überschneidungen von Vortragsverpflichtungen seien
einige ursprünlich im Programm vorgesehene Redner verhindert. Dies erfordere
entsprechende Korrekturen.
Herrr Dr.Lampe hob hervor, dass die Kosten der Konferenz von
den Initiatoren getragen werden und dass keinerlei finanzielle Unterstützung
durch Firmen und Hersteller in Anspruch genommen werde. Nur solche Disziplin
garantiere eine unabhängige Diskussion. Die fehlende Einbeziehung der Industrie
bei der Vorbereitung der Konferenz und das Fehlen von Verkaufsständen habe
bereits in Vorfeld zu Irritationen auf Seiten der sonst national und
international so einflussreichen Unternehmen geführt, und eben dies erfreue die
Initiatoren und zeichne die Konferenz aus.
Das Wort ging sodann an Herrn Dr. Bruno Heinz vom BfArM zum
Thema „Dermal Filler aus der Sicht des
BfArM.“ Er erläuterte die Unterscheidung zwischen Arzneimitteln und
Medizinprodukten und die entsprechenden gesetzlichen Regelungen.
Medizinprudukte entfalten ihre Wirkung physikalisch und nicht durch
pharmakologische, immunologische oder metabolische Prozesse. Danach sind Dermal
Filler als Medizinprodukte zu klassifizieren (§3 Abs. 1 MPG). Entscheidend ist
die dem Produkt vom Hersteller zugedachte Bestimmung, im konkreten Fall die
Volumensubstitution bzw. das Auffüllen von Gewebe. Andere, begleitende
Wirkungen spielen für die Zuordnung keine Rolle. Nur Produkte mit CE-Zertifizierung sind im
europäischen Markt zugelassen. Die Überwachung bzw. Vigilanz für
Medizinprodukte durch das BfArM werde
durch gesetzliche Vorschriften geregelt (§29 Abs.1 MPG). Weiter verpflichte §3
der Medizinproduktesicherheitsverordnung
(MPSV) Hersteller wie Anwender zur Meldung gesundheits- oder lebensbedrohlicher
Zwischenfälle mit Medizinprodukten. Die Regelungen basierten auf EU-weiten Bestimmungen. Die Meldungen sind in
der Regel an das BfArM zu richten. Das BfArM leitet sie weiter an die
zuständigen Landesbehörden. Diesen obliegt die Entscheidung, ggf. Maßnahmen
anzuordnen. Seit Einführung der Meldepflicht 1998 sei ein stetiges Anwachsen
der Anzahl der Meldungen pro Jahr zu verzeichnen. In den Meldungen führend
seien bei Dermal Fillern zur Zeit Berichte über Knoten und Gewebsverhärtungen
bzw. über Granulome der behandelten Regionen.
Herr Dr. Ulrich Kühne, Bad Soden, referierte anschließend
über das neue und zunehmende Angebot an Präparaten mit unvernetzter
Hyaluronsäure als Wirkstoff. Diese Präparate werden zur Behandlung von
altersbedingten Hautschäden eingesetzt wie Filler, könnten aber wegen des
raschen Abbaus bzw.der kurzen Halbwertszeit in der Haut nicht den Anforderungen
an Filler genügen. Ihr Wirkung liege in der Stimulation der natürlichen
Regenerationsprozesse in der Haut. Hyaluronsäure sei eine körpereigene
Substanz mit zahlreichen z.T. noch nicht
verstandenen Funktionen im Bioorganismus. Verschiedene Zelltypen verfügten über
Rezeptoren für Hyaluronsäure, so dass unvernetzte Hyaluronsäure als Signalstoff
aufgefasst werden kann, der nach Verabreichung das Verhalten der Zellen in
Richtung regenerativer Prozesse steuert. Er berichtet über die noch spärlichen
Studien zu dieser Art des Einsatzes und stellt heraus, dass die zugelassenen
Präparate sich unterschieden in Konzentration und Molekulargewicht der
eingesetzten Hyaluronsäure. Derzeit sei nicht bekannt, welche Konzentration und
welches Molekulargewicht optimale Wirkungen entfalten. Hier sei noch
erheblicher Forschungsbedarf.
Herr Dr. Reinmüller, Wiesbaden, referierte über neue
Produkte mit quervernetzter Hyaluronsäure und stellte sie den bereits bekannten
Produkten gegenüber. Er gab einen historischen Überblick über die Entwicklung
dieser sehr effektiven Dermal Filler, die ursprünglich zur Behandlung von
Arthrosebeschwerden in der Orthopädie eingesetzt wurden, eine Entwicklung, die
ihren Ausgang in Wiesbaden nahm. Quervernetzte Hyaluronsäure zeichne sich durch
erheblich verbesserte Stabilität , d.h. auch Haltbarkeit, in der Haut aus. Während die unvernetzte
Hyaluronsäure wasserlöslich sei, entstehe durch die chemische Quervernetzung
ein wasserunlösliches Hydrogel. Es erfordere daher besondere Maßnahmen, um
solche Hydrogele durch feine Kanülen in die Dermis (Lederhaut) zu injizieren.
Bisher sei das durch Zerkleinerung der Gele in feine Mikropartikel und durch
Zusatz von unvernetzter Hyaluronsäure
erreicht worden. Da zwei Aggregatzustände des gleichen Stoffes zusammen
in einer Spritze verwendet werden, nämlich fest und flüssig, bezeichne man
diese Präparate als „biphasische“ Präparate. Mit neuenTechniken der
Quervernetzung konnten inzwischen Elastizität und Viskosität der unlöslichen
Gele so beeinflusst werden, dass sie ohne weitere Zerkleinerung auch durch feine Kanülen ins
Zielgewebe eingebracht werden könnten, Man spreche daher von „monophasischen“
Hyaluronsäure-Fillern. Eine weitere Innovation sei die Einführung einer neuen
Chemikalie zur Quervernetzung der Hyaluronsäure (1,2,7,,8 Diepoxyoctan), die
die einzelnen Hyaluronsäure-Kettenmoleküle über zwei, chemisch unterschiedliche
Bindungen verknüpft. Man spreche daher von einer doppelten Quervernetzung. Dies
steigere die Haltbarkeit der Gele im Gewebe bei gleicher Verträglichkeit.
Welches Präparat soll der Behandler nun auswählen? Nun , dies liege in erster
Linie an der zu behandelnden Haut, also an den individuellen Gegebenheiten des
Patienten. Dr. Reinmüller schloss mit Hinweisen auf unseriöse Aussagen bei der
Bewerbung der Produkte.
Herr Dr. Martin Zoppelt, Freiburg, führte über seine
Erfahrungen mit zwei neuen Produkten (Bioalcamid und Bioinblue) aus. Bei
Bioalkamid handele es sich um einen permanenten Filler auf Poly-Alkyl-Imid-Basis, ein Hydrogel, welches
vom Bioorganismus nicht abgebaut werden kann und daher zum lebenslangen
Verbleib am Ort der Anwendung bestimmt ist. Präparate dieser Art seien
insbesondere erfolgreich anzuwenden bei Patienten mit sogenannter
HIV-assoziierter facialer Lipodystrophie, eine Erscheinung, die als Behandlungsfolge
bei HIV-Infizierten auftritt und zum Schwund des Wangenfettgewebes führt. Mit
Injektionen von Bioalcamid tief in die
Wangenweichteile in mehreren Sitzungen kann der Weichteilschwund erfolgreich
kompensiert werden. Bei dieser Patientengruppe fand Dr. Zoppelt eine
hervorragende Verträglichkeit. Dagegen berichtete er von Abstoßungsreaktionen
bei Patienten mit gesundem Immunsystem. Er unterstrich die Möglichkeit, das
implantierte Material im Notfall über Kanülen entfernen zu können, so dass die
Risiken einer Abstoßungsreaktion beherrschbar seien. Bei Bioinblue handele es
sich um ein biologisch abbaubares Implantat auf der Basis von Polyvinylalkohol
(PVA). Wie er eindrucksvoll in der Bilddokumentation darstellte, seien bei der
Anwendung vermehrt unerwünschte Reaktionen im Sinne von Granulombildung und
Abstoßungsreaktionen aufgetreten, so dass er die Anwendung nicht empfehlen
könne.
Frau Dr. Przybilski-Roch, Frankfurt berichtete über
Erfahrungen mit dem neuen Filler Radiesse. Dabei handele es sich um Mikrosphären
aus Hydroxylapatit mit einem Durchmesser von 25- 45 Micrometer, suspendiert in
einem Hydrogel aus Carboxymethylcellulose. Beide Komponenten seien komplett
biologisch abbaubar in Zeiträumen bis zu drei Jahren. Es habe sich die
Anwendung zur Unterlegung eingesunkener mimischer Falten bewährt, z.B.
Nasenlippenfalten. Zum Aufbau des Lippenvolumens sei das Präparat nicht
geeignet, es neige dort zur Granulombildung. Eine zu oberflächliche Applikation
sei ebenfalls nicht angezeigt. Dies führe zu tastbaren Verhärtungen. In der
Diskussion berichten im Auditorium anwesenden Kieferchirurgen von der
Möglichkeit einer Wanderung des Materials mit Auslösung von Nervenirritationen
(Parästhesien). Frau Przybilski-Roch schließt nicht aus, dass diese
unerwünschten Wirkungen mit einer anderen Technik bzw. mit einer anderen
Zubereitung des keramischen Materials Hydroxylapatit verbunden sind, räumt
jedoch ein, dass unbedingt weitere Erfahrungen benötigt werden.
Es folgt Frau Dr. Lise Christensen aus Kopenhagen/Dänemark. Sie
berichtet als Pathologin von intensiven
Untersuchungen ihres Teams über den Einsatz von Aquamid, eines Hydrogels
auf Polyacrylamid-Basis. Es ist nicht
biologisch abbaubar und daher zum permanenten Verbleib im Gewebe bestimmt. Die
Besonderheit besteht in der Reaktion des Bioorganismus beim Einbau des Gels.
Dabei wird das Gel innerhalb weniger Monate von Fresszellen (Makrophagen)
durchdrungen und somit durch die nachfolgende Ausbildung von Bindegewebsfasern
in kleinere Kompartimente unterteil und damit im Gewebe fixiert. Experimentell
konnte sie den Austausch des Gewebswassers mit dem Wasser im Gel nachweisen.
Komplikationen im Sinne von entzündlichen Reaktionen träten ausschließlich
während der Einheilungsphase auf, also innerhalb eines Jahres. Es handele sich
dabei ausschließlich um bakterielle Entzündungen, die durch hochdosierte
antibiotische Therapie beherrscht werden könnten. Die Injektion von Steroiden
in die entzündlichen Herde sei grundlegend falsch und führe zur Verschlimmerung
der Entzündung. Sie berichtet weiter von sehr befriedigenden
Behandlungsresultaten bei der HIV-assoziierten facialen Lipodystrophie.
Frau Dr.Christensen erklärt das Auftreten von
Spätinfektionen bei permanenten und semipermanenten Fillern mit der Ausbildung
sogenannter Biofilme. Es handelt sich dabei um die Kolonisierung von
unterschiedlichen Bakterien auf den Oberflächen der im Gewebe ruhenden
Kunststoffe, wobei sich solche Kolonien mit einem Schutzfilm gegen Angriffe der
Körperabwehrzellen und gegen Antibiotika schützen. Die Bakterienkolonien sind
so in der Lage, lange Zeiträume im Organismus zu überleben, um auch noch nach
vielen Jahren plötzlich entzündliche Komplikationen auszulösen.. Frau Dr.
Christensen erklärt einen wesentlichen Unterschied zwischen den zur Zeit verwendeten
Fillern : es gibt solche, die volumetrisch wirken, d.h. Volumen mitbringen, und
solche ,die strukturell wirken, d.h. das Gewebe zur Fremdkörperreaktion
veranlassen und damit Volumenzuwachs erzeugen..
Herr Dr. Christoph Lenzen, Krefeld, berichtet über den
weiteren Ausbau eines Registers zur Erfassung von unerwünschten Wirkungen der
Dermal Filler. Es gibt Kriterien, die zur Aufnahme der Meldung ins Register
erfüllt sein müssen. Das Register ist inzwischen im Internet unter www.zentralregister-filler.de
zugänglich. Es ist ferner das Ziel von Dr. Lenzen, alle Hersteller zu
veranlassen, die exakte Zusammensetzung ihrer Produkte in diesem Register zu
veröffentlichen, um den Anwendern eine zuverlässige Informationsquelle zu
erschließen . Das Register zählt zur Zeit 125 verwertbare Meldungen und lässt
bereits erkennen, welche Produkte mit erhöhten Risiken in Bezug auf Nebenwirkungen verbunden sind. Bei den Produkten Derma-life
und Derma-deep lassen sich erhöhte
Komplikationsraten ablesen. Problematisch sind bei vielen gemeldeten
Komplikationen unzureichende Informationen zur durchgeführten Behandlung, dem
verwendeten Filler und zur Vorgeschichte eines Patienten. Es gibt Fälle, bei
denen Komplikationen auftreten und der
Behandler – fachkundig oder auch nicht – dem Patienten falsche Auskünfte über
das verwendete Produkt erteilt hätte, weil er verschweige, dass er es selbst
nach eigener Rezeptur gemixt hätte. Es bleibt dann nur die Möglichkeit der
chirurgischen Entfernung des eingebrachten Materials und der Begutachtung unter
dem Mikroskop. Wenn auch dieses Verfahren nicht zur Identifizierung des Mittels
führt, bleibt die Möglichkeit einer chemisch-physikalischen Stoffanalyse durch
das Pyrrolyse-GC-MS-Verfahren. Damit kann eine Art Fingerabdruck des
verwendeten Fillermaterials hergestellt werden, und dies ist u.U. von Bedeutung
für Begutachtungen und Haftungsfragen.. In der Diskussion wird
herausgearbeitet, dass jede Nachbehandlung eines Patienten, der mit permanenten
Fillermaterialien vorbehandelt wurde, mit einem erhöhten
Risiko verbunden ist, und hierüber ist der Patient
aufzuklären. Dies wird unwidersprochen als Konsens vom Plenum angenommen.
Es spricht nun Herr Dr. Michael Völpel, Krefeld. Er
schildert seine intensive Zusammenarbeit mit Dr.Lenzen als Pathologe. Er hat in
der Vergangenheit Dr. Lenzens Anstrengungen um die Analyse unklarer Reaktionen
nach Fillerbehandlungen unterstützt und vergleicht die Vorgehensweise mit
kriminalistischer Arbeit. Inzwischen liege eine Sammlung von Fällen und
Vergleichspräparaten vor, die es in der überwiegenden Zahl der Fälle erlaube,
unklare Befunde anhand mikroskopischer Schnitte bestimmten Fillergruppen
zuzuordnen. Dabei könne allerdings nicht auf das Handelspräparat geschlossen
werden. Herr Dr. Völpel schließt seine Ausführungen mit dem Hinweis auf die
mannigfaltigen der von Mensch zu Mensch unterschiedlichen
Reaktionsmöglichkeiten des Bioorganismus auf implantierte Fremdmaterialien.
Damit wird auch klar, dass keine spezifische Gewebsreaktion auf bestimmte
Fillermaterialien zu erwarten sind.
Frau Dr. Marianne Wolters, Frankfurt/M, nimmt nun Stellung zu sogenannten
Masseninjektionen von Fillermaterialien. Hierunter sind Volumina von 2 ml und
mehr zu verstehen. Behandlungen dieser Art sind erforderlich zur Auffüllung von
größeren Weichteildefekten. Zur Verfügung steht als resorbierbares Materials
ein Hyaluronsäure-Präparat, Sub-Q. Es ist gekennzeichnet durch außergewöhnlich
grobe Gelpartikel und kann daher nur unter örtlicher Betäubung mit großlumigen
Kanülen implantiert werden. Der Behandlungserfolg lässt im Verlauf von ca.1
Jahr nach, so dass Folgebehandlungen
notwendig werden. Frau Dr. Wolters berichtet über Beobachtungen von Kapselbildung
um die Sub-Q-Implantate mit äußerlich sichtbaren Deformierungen. In diesen
Fällen kann für die Wiedererlangung eines befriedigenden Ergebnisses manuell
mit hohem Druck eine Kapselsprengung erfolgreich sein. Als Alternative zur
Hyaluronsäure bieten sich die Präparate auf Acrylamid-Basis an. Frau Wolters
berichtet über die bisherigen Ergebnisse einer Studie, an der sie mitwirke.
Diese seien insbesondere für Patienten
mit HIV-assoziiertem Weichteilverlust im Wangenbereich vielversprechend. Sie begrüßte
dabei ausdrücklich die Bemühungen des Herstellers um verlässliche
Langzeitresultate.
Herr Dr.Johannes Reinmüller, Wiesbaden, erhält das Wort zum
Thema „Fadenförmige Permanent-Implantate“. Er formuliert seinen Grundsatz :
entweder resorbierbare Implantate oder solche, die vollständig entfernbar sind.
Er sieht diesen Grundsatz gewahrt bei der Implantation von zusammenhängenden
Kunstgeweben aus ePTFE, besser bekannt unter dem Markennahme Gore-Tex. Diese
können als Faden in die Lippen oder als Lasche unter die Nasolabialfalten
eingezogen werden. Soweit der Stand der Technik. Eine neue Entwicklung stellen
Implantate in Form von spaghettiartigen Fäden aus Silikonelastomer dar,
sogenannte Siletti. Diese können ein-zwei- oder dreifach in die Lippen
implantiert werden und bewirken einen dauerhaften Aufbaueffekt. Durch die
glatte, amphoter beschichtete Oberfläche wachsen sie nicht im Gewebe fest und
können daher jederzeit leicht entfernt werden. Implantate vom Typ der
Gore-Tex-Fäden oder der Siletti sind passiv, sie übertragen keine Kräfte. Dr.
Reinmüller verweist auf eine aktuelle Entwicklung mit Fadenimplantaten, die zur
Anhebung der Gesichtsweichteile bestimmt seien, die also Kräfte übertrügen.
Solche Fäden sind bekannt unter der Bezeichnung „Russische Fäden“. Die
Wirksamkeit solcher Fäden sei eher kurzfristig und es bestehe ein erhebliches
Risiko der Wanderung bzw. Perforation der „Russischen Fäden“.
Frau Dr. Marianne Wolters, Frankfurt/M, kommt auf die
kommerzielle Seite des Fillergeschäftes zu sprechen. Sie berichtet von seriösen
Schätzungen des weltweiten Marktvolumens für Dermal Filler in der Größenordnung
450 Mio. USD im Jahr 2005, Tendenz steigend. Gemessen an den Ausgaben der
Bundesbürger für Kosmetika im gleichen Jahr in Höhe von 2,5 MRD. Euro erscheint
dies gering, jedoch immer noch attraktiv genug für Geschäftemacher, um sich mit
zweifelhaften Mitteln Marktanteile zu beschaffen. Dermal Filler könnten von
jedermann über das Internet bestellt werden. Damit steigt die Gefahr der
Anwendung durch unzureichend ausgebildete Personen und die Gefahr falscher
Verabreichung. Sie beschreibt weiter das Bestreben eines Herstellers, sein
problembeladenes Produkt durch einfache Umbenennung als innovative
Fillersubstanz neu zu etablieren.
Auch die Medien tragen zur Vernebelung des Fillermarktes
bei, indem sie sich schlechte Berater für ihre Schönheitsserien aussuchen,
jüngstes Beispiel sei eine Beilage der Frauenzeitschrift „Elle“. „Alles was neu
ist, muss nicht gut sein, aber alles gute war einmal neu.“ Neue Produkte
sollten immer erst an unkritischen Regionen erprobt werden.Die Anwendung der
Dermal Filler berge immer Risiken. Dies spreche nicht gegen die Anwendung als
solche. Es verpflichte nur zum gewissenhaften Umgang mit den Präparaten und zur
sorgfältigen Nachbeobachtung.
Abschließend wird eine Videokonferenzschaltung zum parallel
laufenden Kongress der Dermatochirurgen nach Frankfurt-Gravenbruch hergestellt,
in der die erarbeiteten Ergebnisse der beiden Veranstaltungen zusammengefasst
und ausgetauscht werden. Die Vorsitzenden danken dem Plenum und schließen die
Konsensuskonferenz Dermal Filler mit dem Versprechen einer Fortsetzung in zwei
Jahren.
Wiesbaden, den 4. November 2006